Болезни костно-мышечной системы по распространенности занимают четвертое место в мире [18]. В Украине ревматическими заболеваниями страдают более 4 млн. человек. В общей структуре заболеваемости данная патология занимает третье место после болезней органов кровообращения и пищеварения, а в структуре первичной инвалидности – лидирующие позиции (второе место) [17, 19]. Боли в суставах — достаточно частая причина обращения пациентов как к врачам общей практики, так и к специалистам узкого профиля.

Статистические данные свидетельствуют, что у каждого пятого обратившегося за медицинской помощью к врачу общей практики имеет место суставной синдром той или иной степени выраженности. Мною были проанализированы обращения за консультативной помощью к врачу-ревматологу областной консультативной поликлиники за  год. Всего обратилось 5300 человек, из них 4000 — больные с заболеваниями костно-мышечной системы. В таблице №1 представлены данные о структуре нозологической патологии обратившихся в консультативную поликлинику больных.

Таблица 1

Как известно, диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся болями в суставах, представляет определенные трудности для врача общей практики. Данные статистики указывают, что процент расхождений между клиническими диагнозами, установленными на уровне первичного звена, и диагнозами, поставленными врачами специализированных клиник, достаточно высок. В тоже время, своевременная и правильная интерпретация суставного синдрома, назначение адекватного, в т.ч. патогенетического, лечения во многом определяет дальнейший прогноз и течение заболевания, качество жизни пациента, сохранение его физической активности.

Трудности диагностического этапа зависят от целого ряда причин, к которым можно отнести и большое разнообразие ревматологических заболеваний, и широкий спектр патологии суставов, обусловленной неревматическими болезнями. В определенной мере трудности диагностики ревматических болезней также связаны с недостаточным опытом врачей общей практики в распознавании причин суставного синдрома.

Диагностика в ревматологии, как и в любой другой клинической дисциплине, основывается на анализе всего комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных. Первым шагом в правильной интерпретации суставного синдрома является тщательный опрос и осмотр больного. Здесь необходимо умение «активно» выявлять жалобы и симптомы, группировать их в синдромы, формировать последующую программу лабораторных и инструментальных методов обследования.

Врачу общей практики следует помнить, что отдельные нозологические формы имеют определенные особенности суставного синдрома. Так, при первичном осмотре пациента, необходимо обратить внимание на следующие моменты:

1.   Пол, возраст, профессия, образ жизни пациента.
2.   Суточная динамика болевого синдрома.
3.  Распространенность (моноартрит, полиартрит) и локализация (крупные и/или мелкие), симметричность поражения суставов.
4. Предшествующие состояния (перенесенные инфекция, травма, прием лекарств, гастрономические излишества, наличие увеита, иридоциклита).
5. Оценка общего состояния кожи, ногтей (признаки псориаза), ушных раковин (наличие тофусов), признаки нарушенного обмена веществ, гипотиреоза, климактерического синдрома и т.д.
1.    Пол, возраст, профессия, образ жизни пациента

По мнению многих авторов, среди основных  различий по полу  выделяют следующие особенности. Лица мужского пола, согласно статистике, более подвержены заболеванию подагрой (соотношение мужчин и женщин по данным разных авторов [5,6] составляет 2-7:1), реактивными артритами, ассоциированными с урогенитальной инфекцией [7]. Периферической формой анкилозирующего спондилоартрита мужчины заболевают в три раза чаще, чем женщины [8]. Для женщин более часта встречаемость ревматоидного артрита [1], артрита при системных заболеваниях соединительной ткани [4], полиостеоартроза [10], дисгормональных артропатий [12]. Псориатический артрит чаще дебютирует в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины заболевают одинаково часто [2,3]. При развитии артрита в молодом возрасте следует в первую очередь обратить внимание на наличие в анамнезе инфекций (тонзилогенных, урогенитальных) [7]. В тоже время, пик заболеваемости ревматоидным артритом приходится на женщин в возрасте 40-50 лет (по данным Symmons D.P.M. et al., 1994) [1]. Женщины болеют ревматоидным артритом значительно чаще, чем мужчины (по обощенным статистическим данным в 3-5 раз) [4].  При обращении к врачу лиц пожилого возраста с суставным синдромом в первую очередь необходимо исключать дегенеративное поражение суставов – полиостеоартроз, частота которого резко увеличивается с возрастом. Так, рентгенологические проявления полиостеоартроза имеют место у 100%  лиц старше 75 лет, в то время как клинические проявления болезни могут отсутствовать  [9]. Однако, необходимо помнить о таком, участившемся в последние годы заболевании, как ревматическая полимиалгия. Она также поражает людей только во второй половине жизни, характеризуется сильными болями стереотипной локализации (область шеи, плечевой и тазовый пояс), нарушениями движений, значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также наступлением ремиссии при назначении кортикостероидов в небольших дозах [11].

Профессия и образ жизни могут косвенно влиять на предрасположенность к различным видам болезней суставов. По нашим данным и данным некоторых авторов [13] водители колесного транспорта более подвержены заболеванию анкилозирующим спондилоартритом, а ревматоидный артрит чаще встречается у лиц, занятых физическим трудом, часто подверженных переохлаждению и другим неблагоприятным факторам внешней среды. Гиподинамия, избыточный вес, гастрономические излишества, ведущие к метаболическим нарушениям, нередко могут сочетаться с подагрой и остеоартрозом. У больных подагрой частота метаболического синдрома достигает 70% [14], а степень гиперурикемии нарастает в связи с увеличением выраженности его отдельных признаков, например, избытка веса. У больных подагрой без метаболического синдрома уровень гиперурикемии достоверно ниже, чем при его наличии [15]. Ожирение может также являться независимым фактором риска раннего развития и быстрого прогрессирования остеоартроза [16].

2. Суточная динамика болевого синдрома

Важным этапом  в дифференциальной диагностике суставного синдрома является анализ зависимости интенсивности боли от времени суток и физической нагрузки. И здесь необходимо учитывать какой именно («воспалительный» или «дегенеративный» — механический) характер боли преобладает у пациента. Большинство заболеваний суставов можно условно разделить на две группы: воспалительные (артриты) и невоспалительные (артрозы). При артритах воспаление максимально выражено в наиболее васкуляризированной части сустава — синовиальной оболочке,  при отсутствии лечения процесс переходит на хрящ. При артрозах — дегенеративные изменения начинаются с хряща, а синовиальная оболочка вовлекается в патологический процесс вторично в виде реактивного синовиита. Основным различием «механических» и «воспалительных» болей является их изменение по отношению к периодам покоя и нагрузки суставов. «Механические» боли, характерные для артрозов,   появляются или усиливаются после нагрузки и уменьшаются или исчезают после периодов отдыха [20], а у «воспалительных» болей, характерных для артритов, противоположный ритм.  Примерами такого рода артритов могут служить реактивный, ревматоидный, подагрический и псориатический артриты. Боли при артритах больше беспокоят больных в утреннее время, после ночного сна, уменьшаются или проходят после разминки, к вечеру. Однако, необходимо акцентировать внимание на разницу между утренней скованностью, характерной для артритов, и  так называемыми «стартовыми» болями, то есть кратковременными болями при начале движения больного артрозом, находившегося в состоянии покоя вне зависимости от времени суток.

Утренняя скованность хоть и субъективный, но очень ценный диагностический симптом, свойственный всем артритам, особенно ревматоидному. Механизмы возникновения утренней скованности точно не установлены. Возможно, она связана с циркадным ритмом секреции глюкокортикоидов. Ряд авторов [4] полагает, что скованность может быть связана с воспалительным отеком синовиальной мембраны. В период длительного покоя вследствие сниженной микроциркуляции этот отек, по-видимому, нарастает, а при активных движениях уменьшается за счет более активного кровотока в венулах и усиления лимфатического оттока. Именно поэтому, больные после пробуждения испытывают потребность активно подвигаться, «разработать» суставы, несмотря на значительные боли. Однако, исходя из собственного клинического опыта, не все больные правильно понимают, что такое утренняя скованность. Некоторые больные принимают за нее ограничение подвижности суставов, «стартовые» боли первых движений при остеоартрозе. Потому роль врача в активном выявлении жалоб больного велика. Выявлению данного симптома помогают уточняющие вопросы: «Утром после пробуждения движения в суставах более ограничены и затруднены, чем днем или вечером?» «Какое время после пробуждения Вы чувствуете боли и затруднение движений?» «Утром Вы чувствуете себя особенно плохо, есть чувство одеревеневших, налитых рук, можете ли Вы сжать пальцы в кулак после пробуждения?» Больные зачастую достаточно характерно описывают свое состояние: «По утрам с большим трудом и только после приема лекарств и/или разминки пальцы приобретают чувствительность и сжатие в кулак становится возможным». Продолжительность утренней скованности при ревматоидном артрите, как правило, более 30 минут, и временные градации утренней скованности в совокупности с другими симптомами могут быть использованы для определения степени активности ревматоидного артрита: до 1 ч – I степень активности, до полудня – II степень активности, позже 12 ч дня – III степень [13].

При артрозах некоторые больные также могут отмечать утреннюю скованность, но длится она, в отличие от ревматоидного артрита, как правило, в течение нескольких минут, иногда до получаса и может свидетельствовать о наличии у больного реактивного синовиита.

Подобный тщательный анализ динамики болевого синдрома позволяет сузить круг диагностического поиска, разграничив с большой степенью вероятности характер поражения (артрит или артроз).

3.  Распространенность (моноартрит, полиартрит), локализация (крупные и/или мелкие), симметричность поражения суставов

Следующим этапом, при условии возникновения предположения об артрите, является анализ локализации поражения. Необходимо помнить, что особенности клинических проявлений зависят от стадии заболевания: при обнаружении начальных изменений постановка правильного диагноза может быть затруднена, необходимо динамическое наблюдение. При развертывании клинической картины проявления болезни наиболее типичны, при далеко зашедшем процессе диагноз можно поставить по отдельным типичным признакам.

Если у больного обнаружено осевое поражение всех трех суставов одного пальца с характерным «сосиськообразным» изменением формы сустава из-за сливающейся отечности тканей  или поражение дистальных межфаланговых суставов, то следует заподозрить псориатический артрит.

Псориатический артрит – тяжелый эрозивный артрит с хроническим прогрессирующим течением, нередким вовлечением в патологический процесс позвоночника, илиосакральных сочленений. Постановка диагноза не вызывает затруднений, если у пациента найдены псориатические кожные бляшки, имеются поражения ногтей в виде «наперстка» и поперечная и продольная исчерченность помутневших ногтевых пластин.

Нередко псориатические бляшки могут находиться в «скрытых» для больного местах (волосистая часть головы, ягодичные складки, пупочное кольцо). Поэтому, заподозрив по особенностям суставного синдрома псориатический артрит, врачу следует активно расспросить больного о кожных высыпаниях (особенно с шелушением), наличии псориаза у близких родственников и мотивировать себя к тщательному последующему осмотру возможных мест локализации бляшек. Вовлечение в патологический процесс новых суставов происходит по осевой линии, и не симметрично. Даже при симметричном поражении суставов (в отличие от ревматоидного артрита) их деформация отличается беспорядочностью: оси суставов хаотично направлены в разные стороны. При таком расположении пораженных суставов и отсутствии видимых бляшек их следует активно искать, особенно на коже головы. При иммунологическом обследовании ревматоидный фактор, как правило, не выявляется.

Начальные проявления заболевания в виде моноартрита часто наблюдаются после травмы, анамнестические данные помогают быстро решить вопрос о нозологической принадлежности артрита. А проведение магнитно-резонансной томографии сустава уточнить целостность внутрисуставных образований, связок, менисков, сухожилий.

Выявление острого моноартрита, особенно крупных суставов, требует проведения дифференциальной диагностики с инфекционными артритами специфической природы (туберкулезной, гонококковой). Необходимо целенаправленное проведение опроса с привлечением специалистов узкого профиля (фтизиатра, уролога и венеролога).

При асимметричном поражении крупных и средних суставов нижних конечностей и мелких суставов стоп можно заподозрить один из серонегативных артритов. Особенно если при этом имеются сопутствующие «воспалительные» боли в пояснично-крестцовом и/или грудном отделе позвоночника.

В случае симметричного поражения проксимальных (в отличие от дистальных — при псориазе) межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, врач может предположить у больного ревматоидный артрит.

Чаще всего приходится решать вопрос о причине острого артрита у мужчин. Такие жалобы, как выраженная интенсивность боли и особенно внезапность появления среди полного здоровья, часто ночью боли в I плюсне-фаланговом суставе делает закономерным предположение о наличии у пациента подагрического артрита. Как показывает наш клинический опыт, большинство ошибок в диагностике подагры происходит, когда пациент обращается на прием с артритом суставов другой локализации (голеностопного, коленного, суставов верхних конечностей). Помогают в постановке диагноза данные анамнеза, если пациент вспомнит, что подобный артрит был и ранее, но быстро (в течение 3-10) дней заканчивался полным выздоровлением.

4. Предшествующее состояние (перенесення инфекция, травма, прием лекарств, гастрономические излишества, наличие патологии органов зрения)

При расспросе больного необходимо обращать внимание на факторы, предшествующие развитию артрита, поскольку некоторые из них могут самостоятельно вызывать данную патологию.

При развитии артрита у молодых людей следует исключить наличие тонзилогенной инфекции (после перенесенной ангины, скарлатины, стрептококового фарингита). Предварительный диагноз острой ревматической лихорадки возможен у подростков и молодых людей при  мигрирующем характере поражения суставов, чаще крупных, проходящем спонтанно или с хорошим эффектом при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Суставной синдром сочетается с симптоматокомплексом кардиального поражения (изменчивые шумы, симптомы клапанного поражения сердца). Характерно исчезновение артрита без остаточных изменений. Подтверждают диагноз повышение и последующая динамика уровня стрептококковых антител.

Риск заболевания ревматоидным артритом увеличивается в первые 3 месяца после родов или абортов, что объясняется повышением уровня пролактина в этот период. Пролактин связывается с рецепторами Т-лимфоцитов и активирует клетки, которым придается важнейшая роль в развитии ревматоидного артрита [4].

Предшествовать развитию приступа подагры может чрезмерное питание, особенно при употреблении дичи, мясных и жирных блюд, прием алкоголя, а также длительный прием мочегонных и комбинированных с мочегонными гипотензивных препаратов. Приступ подагры может быть спровоцирован оперативным вмешательством, длительной ходьбой, ношением тесной обуви.

При наличии у больного с суставным синдромом патологии глаз в виде увеита, иридоциклита, конъюнктивита; воспалительного процесса в мочеполовом тракте, энтероколита, необходимо в первую очередь исключить анкилозирующий или реактивный спондилоартрит. Также следует уточнить у пациента наличие контакта с больными туберкулезом, возможного  употребления в пищу молока и молочных продуктов от больных бруцеллезом коров. При выявлении указанных признаков, врач должен помнить о возможности развития у пациента одного из серонегативных спондилоартритов (реактивного артрита, спондилоартрита при болезни Крона и язвенном колите).

5. Оценка общего состояния кожи, ногтей (признаки псориаза), ушных раковин (наличие тофусов), признаки нарушенного обмена веществ, гипотиреоза, климактерического синдрома и т.д.

Безусловно важным моментом в дифференциальной диагностике суставного синдрома является тщательный общий осмотр и физикальное обследование больного, включающее оценку не только состояния суставов, но и состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, слизистых оболочек, аускультацию сердца и легких, пальпацию  печени и селезенки.
Поражение слизистых оболочек (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, безболезненные эрозии в полости рта) в сочетании с кератодермией подошвенной части стоп и ладоней и поражениями энтезисов в области пяток (места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов) является диагностическими критериями реактивного артрита, ассоциированного с урогенитальной или кишечной инфекцией.

Следует помнить о трудностях диагностики хронической подагры, особенно формы, протекающей без повышения уровня мочевой кислоты. У ряда больных подагра может протекать без гиперурикемии, но в тоже время выявление гиперурикемии не делает правомочным диагноз подагры без характерного синдрома поражения суставов. Основным диагностическим признаком хронической подагры являются тофусы. Тофусы представляют собой скоплением солей мочевой кислоты в виде образований твердой консистенции размером от пшеничного зерна (рис. 3) до грецкого ореха.

Характерной локализацией тофусов является раковина уха, область локтя, пальцы на уровне дистальных фаланг. Однако, тофусы могут иметь самые разнообразные локализации, к примеру в нашей клинической практике встречалось наличие тофусов в области передней брюшной стенки.

Нередко причиной суставного синдрома служат заболевания внесуставных мягких тканей (скелетных мышц, сухожилий, связок, фасций, апоневрозов, синовиальных сумок и энтезисов) в результате метаболических и эндокринных заболеваний. Важность диагностики данных заболеваний обусловлена их высокой распространенностью. В таких случаях необходимо тщательное обследование с привлечением смежных специалистов для исключения сахарного диабета, патологии щитовидной железы, гормональных нарушений климактерического периода и других заболеваний, способных вызвать болевые ощущения в суставах. Главной особенностью такого рода артралгий является отсутствие лабораторных и рентгенологических признаков патологии суставов. Лечение данной категории больных прежде всего направлено на терапию основного заболевания.

Отмечу, что универсальных схем дифференциальной диагностики суставного синдрома не существует, однако от своевременной правильной интерпретации суставного синдрома будет в дальнейшем зависеть индивидуальная схема лечения больного. В случае с подагрическим артритом – это коррекция метаболических нарушений и прием антигиперурикемической терапии, с реактивными артритами — этиотропная антибактериальная терапия, ревматоидным артритом – терапия базисными противовоспалительными препаратами, остеоартроза – препаратами, содержащими хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат. И чем ранее больному будет подобрана схема лечения и осуществлен переход от симптоматического лечения (купирования боли нестероидными противовоспалительными препаратами) к этиотропной и патогенетической терапии, тем больше вероятность избежать стойкой утраты трудоспособности, улучшить качество жизни пациента. Также это позволит предотвратить риск таких грозных осложнений как поражение почек при подагре, развитие висцеритов при ревматоидном артрите поражение клапанного аппарата сердца при анкилозирующем и других видах серонегативных спондилоартритов.

Таким образом, учитывая все многообразие форм суставного синдрома, в практике врача именно первичный контакт с больным, тщательный сбор анамнеза, жалоб, физикальный осмотр приобретают особую важность, которую трудно переоценить. И только правильная трактовка полученных на первичном этапе диагностического поиска данных позволит в последующем адекватно подобрать диагностические и лечебные схемы.

Врач-ревматолог высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент Триполка Светлана Анатольевна