Хвороби кістково-м’язової системи за поширеністю займають четверте місце в світі [18]. В Україні на ревматичні захворювання страждають більше 4 млн. чоловік. У загальній структурі захворюваності дана патологія займає третє місце після хвороб органів кровообігу і травлення, а в структурі первинної інвалідності – лідируючі позиції (друге місце) [17, 19]. Болі в суглобах – досить часта причина звернення пацієнтів як до лікарів загальної практики, так і до фахівців вузького профілю.
Статистичні дані свідчать, що у кожного п’ятого звернувся за медичною допомогою до лікаря загальної практики має місце суглобовий синдром тій чи іншій мірі вираженості. Мною були проаналізовані звернення за консультативною допомогою до лікаря-ревматолога обласної консультативної поліклініки за рік. Всього звернулося 5300 осіб, з них 4000 – хворі із захворюваннями кістково-м’язової системи. У таблиці №1 представлені дані про структуру нозологічної патології звернулися в консультативну поліклініку хворих.
Як відомо, діагностика та диференціальна діагностика захворювань, що супроводжуються болями в суглобах, представляє певні труднощі для лікаря загальної практики. Дані статистики вказують, що відсоток розбіжностей між клінічними діагнозами, встановленими на рівні первинної ланки, і діагнозами, поставленими лікарями спеціалізованих клінік, досить високий. У той же час, своєчасна і правильна інтерпретація суглобового синдрому, призначення адекватного, в т.ч. патогенетичного, лікування багато в чому визначає подальший прогноз і перебіг захворювання, якість життя пацієнта, збереження його фізичної активності.
Труднощі діагностичного етапу залежать від цілого ряду причин, до яких можна віднести і велика різноманітність ревматологічних захворювань, і широкий спектр патології суглобів, зумовленої неревматичними хворобами. Певною мірою труднощі діагностики ревматичних хвороб також пов’язані з недостатнім досвідом лікарів загальної практики в розпізнаванні причин суглобового синдрому.
Діагностика в ревматології, як і в будь-який інший клінічної дисципліни, ґрунтується на аналізі всього комплексу клінічних, лабораторних та інструментальних даних. Першим кроком в правильній інтерпретації суглобового синдрому є ретельне опитування і огляд хворого. Тут необхідно вміння «активно» виявляти скарги і симптоми, групувати їх у синдроми, формувати наступну програму лабораторних та інструментальних методів обстеження.
Лікарю загальної практики слід пам’ятати, що окремі нозологічні форми мають певні особливості суглобового синдрому. Так, при первинному огляді пацієнта, необхідно звернути увагу на наступні моменти:
1. Пол, вік, професія, спосіб життя пацієнта.
2. Добова динаміка больового синдрому.
3. Поширеність (моноартріт, поліартрит) і локалізація (великі і / або дрібні), симетричність ураження суглобів.
4. Попередні стани (перенесені інфекція, травма, прийом ліків, гастрономічні надмірності, наявність увеїту, іридоцикліту).
5. Оцінка загального стану шкіри, нігтів (ознаки псоріазу), вушних раковин (наявність тофусів), ознаки порушеного обміну речовин, гіпотиреозу, клімактеричного синдрому тощо.
1. Пол, вік, професія, спосіб життя пацієнта.
На думку багатьох авторів, серед основних відмінностей за статтю виділяють наступні особливості. Особи чоловічої статі, згідно зі статистикою, більше схильні до захворювання на подагру (співвідношення чоловіків і жінок за даними різних авторів [5,6] складає 2-7: 1), реактивними артритами, асоційованими з урогенітальною інфекцією [7]. Периферичної формою анкілозуючого спондилоартриту чоловіки хворіють в три рази частіше, ніж жінки [8]. Серед жінок частіше зустрічається ревматоїдний артрит [1], артрит при системних захворюваннях сполучної тканини [4], поліостеоартроз [10], дисгормональні артропатії [12]. Псоріатичний артрит частіше дебютує у віці від 20 до 50 років, причому чоловіки і жінки хворіють однаково часто [2,3]. При розвитку артриту у молодому віці слід в першу чергу звернути увагу на наявність в анамнезі інфекцій (тонзилогенної, урогенітальної) [7]. У той же час, пік захворюваності на ревматоїдний артрит доводиться на жінок у віці 40-50 років (за даними Symmons D.P.M. et al., 1994) [1]. Жінки хворіють на ревматоїдний артрит значно частіше, ніж чоловіки (по Узагальненим статистичним даним в 3-5 разів) [4]. При зверненні до лікаря осіб похилого віку з суглобовим синдромом в першу чергу необхідно виключати дегенеративне ураження суглобів – поліостеоартроз, частота якого різко збільшується з віком. Так, рентгенологічні прояви поліостеоартрозу мають місце у 100% осіб старше 75 років, в той час як клінічні прояви хвороби можуть бути відсутні [9]. Однак, необхідно пам’ятати про таке захворювання, як ревматична поліміалгія. Вона також вражає людей тільки в другій половині життя, характеризується сильними болями стереотипної локалізації (область шиї, плечовий і тазовий пояс), порушеннями рухів, значним підвищенням лабораторних показників запалення, а також настанням ремісії при призначенні кортикостероїдів в невеликих дозах [11].
Професія і спосіб життя можуть побічно впливати на схильність до різних видів хвороб суглобів. За нашими даними і даними деяких авторів [13] водії колісного транспорту більш схильні до захворювання на анкілозивний спондилоартрит, а ревматоїдний артрит частіше зустрічається у осіб, зайнятих фізичною працею, часто схильних до переохолодження і інших несприятливих факторів зовнішнього середовища. Гіподинамія, надмірна вага, гастрономічні надмірності, що ведуть до метаболічних порушень, нерідко можуть поєднуватися з подагрою і на остеоартроз. У хворих на подагру частота метаболічного синдрому сягає 70% [14], а ступінь гіперуріке наростає в зв’язку зі збільшенням вираженості його окремих ознак, наприклад, надлишку ваги. У хворих на подагру без метаболічного синдрому рівень гіперурикемії достовірно нижче, ніж при його наявності [15]. Ожиріння може також бути незалежним чинником ризику раннього розвитку і швидкого прогресування остеоартрозу [16].
2. Добова динаміка больового синдрому
Важливим етапом в диференціальної діагностики суглобового синдрому є аналіз залежності інтенсивності болю від часу доби і фізичного навантаження. І тут необхідно враховувати який саме ( «запальний» або «дегенеративний» – механічний) характер болю переважає у пацієнта. Більшість захворювань суглобів можна умовно розділити на дві групи: запальні (артрити) і незапальні (артрози). При артритах запалення максимально виражено в найбільш васкуляризованій частини суглоба – синовіальній оболонці, при відсутності лікування процес переходить на хрящ. При артрозах – дегенеративні зміни починаються з хряща, а синовіальна оболонка втягується в патологічний процес вдруге у вигляді реактивного синовіїту. Основною відмінністю «механічних» і «запальних» болів є їх зміна по відношенню до періодів спокою і навантаження суглобів. «Механічні» болі, характерні для артрозу, з’являються або посилюються після навантаження і зменшуються або зникають після періодів відпочинку [20], а у «запальних» болів, характерних для артритів, протилежний ритм. Прикладами такого роду артритів можуть служити реактивний, ревматоїдний, подагричний і псоріатичний артрити. Болі при артритах більше турбують хворих в ранковий час, після нічного сну, зменшуються або проходять після розминки, до вечора. Однак, необхідно акцентувати увагу на різницю між ранкової скутістю, характерною для артритів, і так званими «стартовими» болями, тобто короткочасними болями при початку руху хворого артрозом, який перебував в стані спокою незалежно від часу доби.
Ранкова скутість хоч і суб’єктивний, але дуже цінний діагностичний симптом, властивий всім артритам, особливо ревматоїдному. Механізми виникнення ранкової скутості точно не встановлені. Можливо, вона пов’язана з циркадними ритмами секреції глюкокортикоїдів. Ряд авторів [4] вважає, що скутість може бути пов’язана із запальним набряком синовіальної мембрани. У період тривалого спокою внаслідок зниженою мікроциркуляції цей набряк, мабуть, наростає, а при активних рухах зменшується за рахунок більш активного кровотоку в венулах і посилення лімфатичного відтоку. Саме тому, хворі після пробудження відчувають потребу активно порухатися, «розробити» суглоби, незважаючи на значні болі. Однак, виходячи з власного клінічного досвіду, не всі хворі правильно розуміють, що таке ранкова скутість. Деякі хворі приймають за неї обмеження рухливості суглобів, «стартові» болі перших рухів при остеоартрозі. Тому роль лікаря в активному виявленні скарг хворого велика. Виявлення даного симптому допомагають уточнюючі питання: «Вранці після пробудження руху в суглобах більш обмежені і ускладнені, ніж вдень або ввечері?» «Який час після пробудження Ви відчуваєте біль і утруднення рухів?» «Вранці Ви відчуваєте себе особливо погано, є почуття задерев’янілих, налитих рук, чи можете Ви стиснути пальці в кулак після пробудження?» Хворі часто досить характерно описують свій стан: «Вранці з великими труднощами і тільки після прийому ліків і / або розминки пальці набувають чутливість і стиснення в кулак стає можливим». Тривалість ранкової скутості при ревматоїдному артриті, як правило, більше 30 хвилин, і тимчасові градації ранкової скутості в сукупності з іншими симптомами можуть бути використані для визначення ступеня активності ревматоїдного артриту: до 1 год – I ступінь активності, до полудня – II ступінь активності, пізніше 12 ч дня – III ступінь [13].
При артрозах деякі хворі також можуть відзначати ранкову скутість, але триває вона, на відміну від ревматоїдного артриту, як правило, протягом декількох хвилин, іноді до півгодини і може свідчити про наявність у хворого реактивного синовіїту.
Подібний ретельний аналіз динаміки больового синдрому дозволяє звузити коло діагностичного пошуку, розмежувавши з великим ступенем ймовірності характер ураження (артрит або артроз).
3. Поширеність (моноартріт, поліартрит), локалізація (великі і / або дрібні), симетричність ураження суглобів
Наступним етапом, за умови виникнення припущення про артрит, є аналіз локалізації ураження. Необхідно пам’ятати, що особливості клінічних проявів залежать від стадії захворювання: при виявленні початкових змін постановка правильного діагнозу може бути утруднена, необхідно динамічне спостереження. При розгортанні клінічної картини прояви хвороби найбільш типові, при далеко зайшов процесі діагноз можна поставити за окремими типових ознак.
Якщо у хворого виявлено осьове ураження всіх трьох суглобів одного пальця з характерним «сосиськоподібною» зміною форми суглоба через зливається набряклості тканин або ураження дистальних міжфалангових суглобів, то слід запідозрити псоріатичний артрит.
Псоріатичний артрит – важкий ерозивний артрит з хронічним прогресуючим перебігом, нерідко залученням до патологічного процесу хребта, іліосакральних зчленувань. Постановка діагнозу не викликає ускладнень, якщо у пацієнта знайдені псориатичні шкірні бляшки, є ураження нігтів у вигляді «наперстка» і поперечна і поздовжня смугастість помутнілих нігтьових пластин.
Нерідко псориатичні бляшки можуть перебувати в «прихованих» для хворого місцях (волосиста частина голови, сідничні складки, пупкове кільце). Тому, запідозривши про особливості суглобового синдрому псоріатичний артрит, лікаря слід активно розпитати хворого про шкірні висипання (особливо з лущенням), наявності псоріазу у близьких родичів і мотивувати себе до ретельного подальшого огляду можливих місць локалізації бляшок. Залучення в патологічний процес нових суглобів відбувається по осьовій лінії, і не симетрично. Навіть при симетричному ураженні суглобів (на відміну від ревматоїдного артриту) їх деформація відрізняється хаотичністю: осі суглобів хаотично спрямовані в різні боки. При такому розташуванні уражених суглобів і відсутності видимих бляшок їх слід активно шукати, особливо на шкірі голови. При імунологічному обстеженні ревматоїдний фактор, як правило, не виявляється.
Початкові прояви захворювання у вигляді моноартрита часто спостерігаються після травми, анамнестичні дані допомагають швидко вирішити питання про нозологічної приналежності артриту. А проведення магнітно-резонансної томографії суглоба уточнити цілісність внутрішньосуглобових утворень, зв’язок, менісків, сухожиль.
Виявлення гострого моноартрита, особливо великих суглобів, вимагає проведення диференціальної діагностики з інфекційними артритами специфічної природи (туберкульозної, гонококової). Необхідно цілеспрямоване проведення опитування із залученням фахівців вузького профілю (фтизіатра, уролога та венеролога).
При асиметричному ураженні великих і середніх суглобів нижніх кінцівок і дрібних суглобів стоп можна запідозрити один з серонегативного артритів. Особливо якщо при цьому є супутні «запальні» болю в попереково-крижовому і / або грудному відділі хребта.
У разі симетричного ураження проксимальних (на відміну від дистальних – при псоріазі) міжфалангових, п’ястно-фалангових і плюснефалангових суглобів, лікар може припустити у хворого ревматоїдний артрит.
Найчастіше доводиться вирішувати питання про причини гострого артриту у чоловіків. Такі скарги, як виражена інтенсивність болю і особливо раптовість появи серед повного здоров’я, часто вночі болю в I плюсне-фаланговом суглобі робить закономірним припущення про наявність у пацієнта подагричного артриту. Як показує наш клінічний досвід, більшість помилок в діагностиці подагри відбувається, коли пацієнт звертається на прийом з артритом суглобів іншої локалізації (гомілковостопного, колінного, суглобів верхніх кінцівок). Допомагають у постановці діагнозу дані анамнезу, якщо пацієнт згадає, що подібний артрит був і раніше, але швидко (протягом 3-10) днів закінчувався повним одужанням.
4. Попереднє стан (перенесеної інфекції, травма, прийом ліків, гастрономічні надмірності, наявність патології органів зору)
При бесіді з хворим необхідно звертати увагу на фактори, що передують розвитку артриту, оскільки деякі з них можуть самостійно викликати дану патологію.
При розвитку артриту у молодих людей слід виключити наявність тонзилогенної інфекції (після перенесеної ангіни, скарлатини, стрептококового фарингіту). Попередній діагноз гострої ревматичної лихоманки можливий у підлітків і молодих людей при мігруючі характер ураження суглобів, частіше великих, що проходить спонтанно або з хорошим ефектом при прийомі нестероїдних протизапальних препаратів. Суглобовий синдром поєднується з сімптоматокомплексом кардіальної поразки (мінливі шуми, симптоми клапанного ураження серця). Характерно зникнення артриту без залишкових змін. Підтверджують діагноз підвищення і подальша динаміка рівня стрептококових антитіл.
Ризик захворювання на ревматоїдний артрит збільшується в перші 3 місяці після пологів або абортів, що пояснюється підвищенням рівня пролактину в цей період. Пролактин зв’язується з рецепторами Т-лімфоцитів і активує клітини, яким надається найважливіша роль у розвитку ревматоїдного артриту [4].
Передувати розвитку нападу подагри може надмірне харчування, особливо при вживанні дичини, м’ясних і жирних страв, прийом алкоголю, а також тривалий прийом сечогінних і комбінованих з сечогінними гіпотензивних препаратів. Напад подагри може бути спровокований оперативним втручанням, тривалої ходьбою, носінням тісного взуття.
При наявності у хворого з суглобовим синдромом патології очей у вигляді увеїту, іридоцикліту, кон’юнктивіту; запального процесу в сечостатевому тракті, ентероколіту, необхідно в першу чергу виключити анкілозуючий або реактивний спондилоартрит. Також слід уточнити у пацієнта наявність контакту з хворими на туберкульоз, можливого вживання в їжу молока і молочних продуктів від хворих на бруцельоз корів. При виявленні вказаних ознак, лікар повинен пам’ятати про можливість розвитку у пацієнта одного з серонегативного спондилоартриту (реактивного артриту, спондилоартриту при хворобі Крона і виразковий коліт).
5. Оцінка загального стану шкіри, нігтів (ознаки псоріазу), вушних раковин (наявність тофусів), ознаки порушеного обміну речовин, гіпотиреозу, клімактеричного синдрому і т.д.
Безумовно важливим моментом в диференціальної діагностики суглобового синдрому є ретельний загальний огляд і фізикальне обстеження хворого, що включає оцінку не тільки стану суглобів, а й стану шкіри, нігтів, волосяного покриву, слизових оболонок, аускультацію серця і легенів, пальпацію печінки та селезінки.
Ураження слизових оболонок (кон’юнктивіт, уретрит, кільцеподібний баланіт, безболісні ерозії в порожнині рота) в поєднанні з кератодермією підошовної частини стоп і долонь і поразками ентезісов в області п’ят (місця прикріплення сухожиль і зв’язок до кісток біля суглобів) є діагностичними критеріями реактивного артриту, асоційованого з урогенітальною або кишковою інфекцією.
Слід пам’ятати про труднощі діагностики хронічної подагри, особливо форми, що протікає без підвищення рівня сечової кислоти. У ряду хворих подагра може протікати без гіперурикемії, але в той же час виявлення гіперурикемії робить правомочним діагноз подагри без характерного синдрому ураження суглобів. Основним діагностичним ознакою хронічної подагри є тофуси. Тофуси є скупченням солей сечової кислоти у вигляді утворень твердої консистенції розміром від пшеничного зерна (рис. 3) до волоського горіха.
Характерною локалізацією тофусів є раковина вуха, область ліктя, пальці на рівні дистальних фаланг. Однак, тофуси можуть мати найрізноманітніші локалізації, наприклад в нашій клінічній практиці зустрічалося наявність тофусів в області передньої черевної стінки.
Нерідко причиною суглобового синдрому служать захворювання позасуглобових м’яких тканин (скелетних м’язів, сухожиль, зв’язок, фасцій, апоневрозів, синовіальних сумок і ентезісов) в результаті метаболічних і ендокринних захворювань. Важливість діагностики даних захворювань обумовлена їх високою поширеністю. У таких випадках необхідно ретельне обстеження із залученням суміжних фахівців для виключення цукрового діабету, патології щитовидної залози, гормональних порушень клімактеричного періоду і інших захворювань, здатних викликати больові відчуття в суглобах. Головною особливістю такого роду артралгий є відсутність лабораторних і рентгенологічних ознак патології суглобів. Лікування даної категорії хворих перш за все спрямована на терапію основного захворювання.
Зазначу, що універсальних схем диференційної діагностики суглобового синдрому не існує, проте від своєчасної правильної інтерпретації суглобового синдрому буде надалі залежати індивідуальна схема лікування хворого. У випадку з подагричний артрит – це корекція метаболічних порушень і прийом антігіперурікеміческой терапії, з реактивними артритами – етіотропна антибактеріальна терапія, ревматоїдний артрит – терапія базисними протизапальними препаратами, остеоартрозу – препаратами, що містять хондроїтин сульфат і глюкозамін сульфат. І чим раніше хворому буде підібрана схема лікування та здійснено перехід від симптоматичного лікування (зняття болю нестероїдними протизапальними препаратами) до етіотропної і патогенетичної терапії, тим більша ймовірність уникнути стійкої втрати працездатності, поліпшити якість життя пацієнта. Також це дозволить запобігти ризику таких грізних ускладнень як ураження нирок при подагрі, розвиток висцеритов при ревматоїдному артриті поразки клапанного апарату серця при анкілозуючому та інших видах серонегативного спондилоартрит.
Таким чином, з огляду на все різноманіття форм суглобового синдрому, в практиці лікаря саме первинний контакт з хворим, ретельний збір анамнезу, скарг, фізикальних огляд набувають особливої важливості, яку важко переоцінити. І тільки правильне трактування отриманих на первинному етапі діагностичного пошуку даних дозволить в подальшому адекватно підібрати діагностичні та лікувальні схеми.
Лікар-ревматолог вищої категорії, кандидат медичних наук, доцент Трипілка Світлана Анатоліївна
